Info TPV

 

Als sonde voeding geen oplossing meer biedt komt TPV in beeld. TPV is de afkorting voor Totale Parenterale Voeding, soms ook wel TPN genoemd, Total Parentel Nutrition. Bij deze vorm van voeden wordt de voeding rechtstreeks in de bloedbaan toegediend, dus buiten het normale spijsverteringskanaal om. Op deze website gaan we in op TPV in een thuis situatie, dit komt nog niet zo heel vaak voor, het wordt wel vaak als tijdelijke oplossing gegeven in het ziekenhuis. Is TPV nog de enige mogelijkheid om  voldoende voedingsstoffen binnen te krijgen, zal er overwogen worden om het ook thuis (onder bepaalde voorwaarden) toe te passen.

 

Het krijgen van TPV

 

Op een gegeven moment wordt er bepaald dat je TPV gaat krijgen, dit kan in acute gevallen vrij plotseling komen maar in de meeste situaties zijn hier jaren van ziek zijn, proberen en hoop aan vooraf gegaan. Als het niet meer mogelijk is, om welke reden dan ook, om via orale weg nog voldoende voedingstoffen binnen te krijgen is volledige of gedeeltelijke tpv nog de enige oplossing. Op het moment dat ik te horen kreeg dat ik tpv afhankelijk zou worden, EN blijven kwam er enorm veel op me af. Er gaat zo’n andere wereld voor je open, een wereld waar vooral het zinnetje steriel werken veelvuldig gebruikt wordt.

Maar WAT is steriel werken?

Ik kreeg de meest vreemde ideeën, moest ik nu een soort operatie kamer gaan inrichten, hoe moet ik dit steriel werken waar gaan maken in mijn situatie met 2 grote honden in huis? Ik had het “geluk” dat ik al contact had met Jeroen, iemand die sinds een paar maanden tpv had in een thuis situatie, en na een telefoontje was mijn ergste onrust weg genomen. Hopelijk kan ik het zelfde voor jou betekenen!

Steriel werken in een thuis situatie betekent dat je een goede werkplek moet hebben waar het mogelijk is een steriel veld te creëren, dit kan dus in het geval van mijn vriend Jeroen een speciaal kastje zijn met daarop een dienblad waarop hij door middel van een steriele doek een werkplek maakt. Het kastje staat bij Jeroen gewoon op de logeerkamer dus hij heeft geen eigen kamer, wel een vaste plek die eenvoudig een steriele werkplek oplevert.

Ik heb het iets anders aangepakt, wij hadden een kleine slaapkamer vrij waar we de muren afwasbaar hebben gemaakt door middel van kunststof panelen. Mijn vloer is van laminaat, dus eenvoudig te reinigen, ik heb een kast voor alle materialen en een hoge smalle sta-tafel om aan te werken. Sinds kort heb ik ook een speciale stoel op mijn kamer, die het aanprikken door Marc gemakkelijker heeft gemaakt. Boven mijn plek hangt een elektrische verwarming zodat ik niet in de kou sta. Links en rechts hangen wat kapstok haakjes om de rugzak op te kunnen hangen. Mijn kamer is eenvoudig te reinigen maar het is absoluut geen steriele operatie kamer. 

Op het moment dat je hoort wat er allemaal komt kijken bij het hebben van TPV thuis, word je overspoeld met regeltjes. Je denkt “dit onthoud ik nooit, dit kan ik niet, hoe gaat mijn leven er nu uitzien?” Wees echter gerust, je wordt stap voor stap begeleid en opgenomen voor een interne opleiding. Je gaat niet eerder naar huis dan wanneer je alle handelingen volledig beheerst (na ongeveer 2 weken).

Training

 

Er zijn maar weinig ziekenhuizen die een trainingsprogramma hebben, officieel alleen het Radboud Nijmegen en AMC. Het onderstaande trainingsschema is afkomstig uit het MUMC, elk ziekenhuis beschikt over een eigen opleiding dus het aanleer proces kan in jouw ziekenhuis enigszins afwijken.

De opleiding ziet er ongeveer als volgt uit:

Opbouw van de training

Dag 1, informatie over:
• De katheter;
• T.P.V.;
• Mogelijke complicaties;
• Het belang van steriliteit.

Dag 2:
• Kennismaken met de materialen;
• Leren steriele handschoenen aandoen;
• Leren spuiten vullen;
• Doorlopen van de protocollen.

Dag 3:
Voormiddag
• Klaarmaken van het infuussysteem;
• Aankoppelen van het infuussysteem op de centrale lijn (dit gebeurt nog door de verpleegkundige van het voedingsteam).
Namiddag
• Het infuussysteem aansluiten op de pomp en deze installeren (ook dit doet de verpleegkundige nog).

Dag 4:
Voormiddag
• Afkoppelen van het infuussysteem;
• Hepariniseren (kunstmatig vertragen van de bloedstolling met heparine) van de lijn;
• Het materiaal zelfstandig klaarzetten (niet steriel).
Namiddag
• Het infuussysteem aansluiten op de pomp;
• Met begeleiding de pomp aanzetten.

Dag 5, 6, 7:
Voormiddag
• Het materiaal klaarzetten;
• Het afkoppelen van het infuussysteem onder begeleiding van de verpleegkundige;
• Het hepariniseren van de lijn onder begeleiding van de verpleegkundige.
Namiddag
• Het aankoppelen van de voeding onder begeleiding van de verpleegkundige.

Dag 8:
• Zelfstandig uitvoeren van alle handelingen.

 

 

Naar huis met TPV

 

En dan ga je naar huis, weg uit de vertrouwde omgeving van het ziekenhuis, geen verpleegkundige meer die over je schouder meekijkt. Op dat moment krijg je de bibbers, denkt aan alles wat je hebt geleerd maar denkt dat dit je nooit gaat lukken alleen thuis.

Meestal heb je als eerste lijn een Hickman Katheter (in de volksmond lange lijn) of PICC lijn. Je krijgt van het ziekenhuis waar je onder behandeling bent op papier protocollen mee, waarin stap voor stap beschreven staat wat je moet klaarleggen en wat je allemaal moet doen. In het begin gebruik je ze steeds maar je zult merken dat na verloop van tijd de volgorde van handelen zo in je hoofd zit dat de papieren naar de achtergrond verdwijnen! Gooi ze niet weg want je zult zien, af en toe grijp je er nog eens naar terug omdat dingetjes je ontglipt zijn.

In de meeste gevallen krijg je vanuit het ziekenhuis aangegeven waar je in de toekomst je spullen moet bestellen. Soms gaat dit via de apotheek maar meestal via een gespecialiseerd bedrijf. Bij het bestellen word je geholpen door mensen van de afdeling van het aanlever bedrijf, zij hebben ervaring en zullen samen met je nalopen wat je nodig hebt. De voeding wordt (meestal) geleverd in plastic zakken die verdeeld zijn in 3 compartimenten (foto rechts). Deze moet je breken (is je in het ziekenhuis al aangeleerd) en daar komen dan de vitaminen en mineralen bij (foto links gemengd met supplementen). De klaar gemaakte voeding gaat dan in een rugzak, die je ook mee geleverd krijgt. Daarna wordt het aangesloten op een pomp die ook in de rugzak past en op een accu werkt. De voeding is nu klaar om aangesloten te worden!

Voor het aansluiten heb je ook een protocol op papier gekregen, houdt dit bij de hand. In het ziekenhuis heb je instructies gekregen hoe lang en hoeveel je moet voeden, dat verschilt van persoon tot persoon. Ik voedde 1,5 liter voeding vanaf ongeveer 19.00 uur ’s avonds gedurende de nacht en was overdag vrij. Nu ik op gewicht ben voed ik 1 liter, deze laat ik binnen ongeveer 14 uur inlopen.

Ik voed nu via een shunt in mijn bovenbeen. Met een shunt of Hickman kun je snel voeden maar dat is niet raadzaam. Door te snel voeden kunnen klachten ontstaan door problemen met de glucoseregulatie (o.a gejaagdheid). Dit wordt per patiënt bekeken, rekening houdende met de voorgeschiedenis o.a de cardiale toestand.

Het leven met TPV is nu begonnen, in het begin onwennig en onzeker. Je bent bang fouten te maken, dingen te vergeten. Elk begin is moeilijk maar TPV is nu je levenslijn, het zorgt er voor dat je leven kwalitatief een stuk beter wordt.

Als je nog vragen hebt, aarzel dan niet om ze te stellen!

foto's van de rugzak met pomp t.b.v. de voeding:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Complicaties bij TPV

Het krijgen van TPV is helaas niet zonder risico’s. Er kunnen verschillende complicaties optreden:

Sepsis

Één van de grootste complicaties die kan optreden is (lijn)sepsis. Door infectie van buitenaf kan er via de lijn of naald een bacterie rechtstreeks in het bloed belanden waardoor dit geïnfecteerd raakt. Een sepsis wordt ook wel bloedvergiftiging genoemd en hierdoor kan zuurstof minder goed door het lichaam worden getransporteerd met als gevolg dat belangrijke organen worden aangetast. Als er sprake is van meerdere aangetaste organen, wordt dit ook wel Multi orgaan falen genoemd (afgekort MOF). Als je de sepsis op tijd herkent en er wordt op tijd ingegrepen zal de schade aan de organen zich herstellen.

Een sepsis kun je herkennen aan:
• Hoge koorts;
• Tachycardie (snelle hartslag);
• Tachypnoe (snelle ademhaling);
• Koude rillingen;
• Hypotensie (lage bloeddruk);
• Verwardheid;
• Verminderde urineproductie;
• Aanvankelijk kleine, later soms snel uitbreidende bloedingen in de huid (petechiën en purpura);
• Oedeem ( vochtophoping in het lichaam);
• Diffuus intravasale stolling ( bloedstolling in de bloedvaten).

Een sepsis moet zo snel mogelijk worden behandeld, dit gebeurt met antibiotica via het infuus. Ook zullen er grote hoeveelheden fysiologisch zout door dit infuus worden gegeven, dit is om de doorbloeding in de organen goed te houden. Als duidelijk is waar de infectiebron vandaan komt, zal deze worden verwijderd. Dit is ook de reden dat bij mensen met een PAC, deze zo snel mogelijk zal worden verwijderd. Als de longen door de sepsis zijn aangetast zul je vaak aan de beademing moeten om ze de tijd te geven om te herstellen. Als je een sepsis niet op tijd herkent en erkent, kunnen de gevolgen zeer ernstig zijn. Het kan zelfs leiden tot de dood. Bij twijfel dus niet wachten, maar gelijk contact opnemen met een arts of spoedeisende hulp! Om het risico op sepsis te verkleinen, wordt er bij langdurige indicatie van TPV vaak besloten tot het plaatsen van een shunt.

Leverfunctiestoornissen

De lever verwerkt vet uit voeding die normaal gesproken via de maag en darmen binnenkomt. Bij TPV heeft de lever minder werk te doen en hierdoor kunnen leverfunctiestoornissen optreden. Omdat de lever een ontgiftigings functie heeft, zou het lichaam zich langzaam aan kunnen vergiftigen. De doorbloeding in de buik en slokdarm wordt minder en dit kan spataderen als gevolg hebben. Spataderen kunnen levensgevaarlijke bloedingen veroorzaken.

Symptomen van leverstoornissen zijn:
• Een gelige huidskleur;
• Gelig oogwit.

Je lever kan al een tijdje aangetast zijn, voordat er klachten optreden daarom is het belangrijk dat je regelmatig je bloed laat controleren. Je MDL arts zal bij langdurige TPV, de waardes goed in de gaten houden. Ter voorkoming van leverfunctiestoornissen zal er structolipid ipv intralipid worden voorgeschreven. Structolipid zit al door de totale parentale voeding van verschillende fabrikanten. Ook kan al het vet uit de TPV worden gelaten om leverproblemen te voorkomen. De preventie van leverfunctiestoornissen is afhankelijk van het feit of de dikke darm nog aanwezig is of niet.

 Gal- en nierstenen

Als gevolg van een hoog oxalaat (=Zuringzuur zout) kun je nier- of galstenen ontwikkelen. Oxalaten worden gevormd door oxaalzuur dat zich bindt met ionen (zoals calcium) in het bloed, dit irriteert de nieren. Nierstenen bestaan voornamelijk uit oxalaat en calcium, evenals galstenen.

Galstenen:
Galstenen worden gevormd in de galblaas. Ongeveer 30% van de Nederlandse bevolking heeft galstenen maar slechts een klein gedeelte heeft er ook last van, soms kunnen galstenen de galgang blokkeren. Klachten die bij vastzittende galstenen horen zijn veel pijn in de rechteronderbuik. Soms kun je door belemmering van de afvoer van de lever door galstenen geel gaan zien, ook kan de ontlasting ontkleurd worden. Op een echo is te zien of er ook daadwerkelijk galstenen in de galblaas zitten. Bij klachten zal de galblaas operatief worden verwijderd, dit gebeurd meestal laparoscopisch ( kijkoperatie). In ernstige gevallen kan de galblaas ontstoken raken. Dit kan ook op een echo worden gezien. De galblaaswand is dan verdikt. Ook bij een ontstoken galblaas zal deze worden verwijderd.

Nierstenen:
Een niersteen is een kristal dat zich vormt in de urinewegen, meestal in het nierbekken of de nierkelken. De grootte van een niersteen verschilt tussen een zandkorrel en een kastanje. Een heel extreem geval was een man met een niersteen van ongeveer 1 kilo en een doorsnede van 17 centimeter maar dit is echt een uitzondering. De klachten bij nierstenen uiten zich in heel veel pijn in de onderbuik en bewegingsdrang, je kunt niet stil zitten of -liggen. Deze pijn ontstaat omdat de steen de urineweg blokkeert. Als de steen uiteindelijk in de blaas belandt, is de pijn verdwenen en is het wachten totdat de steen wordt uitgeplast. Soms lukt dit uit plassen niet en dan kan de steen worden vergruisd, ook kan met behulp van een grijpertje in de urinebuis de steen worden verwijderd. De laatste optie is operatieve verwijdering, dit wordt alleen gedaan als andere mogelijkheden zijn uitgesloten. Nierstenen kunnen worden voorkomen door voldoende vocht tot je te nemen. Soms worden ook plaspillen voorgeschreven om de urineproductie op peil te houden.

Osteoporose

Osteoporose wordt in de volksmond ook wel botontkalking, of broze botten genoemd. Door het verhoogde oxalaat wordt ook de calciumhuishouding in het bloed verstoord. Meestal komt osteoporose bij oudere mensen voor maar als je langere tijd calciumverstoring hebt, kun je ook op jongere leeftijd osteoporose krijgen. Osteoporose houdt dan ook letterlijk in dat de botmassa minder kalk bevat en hierdoor minder stevig is. Je hebt er geen last, totdat je een botbreuk krijgt. De botten kunnen namelijk al voor 30% zijn aangetast, voordat de eerste “spontane” botbreuk ontstaat. Met spontaan wordt bedoeld dat een kleine, onschuldige val tot een breuk kan leiden.

De meest voorkomende breuken bij osteoporose zijn pols- en heupbreuken maar ook kan een ingezakte wervelkolom door een val voor komen. Doordat de wervelkolom inzakt, word je kleiner en vaak ga je ook krom lopen. De ingezakte wervels kunnen rugpijn veroorzaken, maar soms heb je er ook helemaal geen last van en merk je alleen maar dat je krimpt. Ook kun je, doordat je een andere houding aanneemt, last krijgen met ademhalen en evenwichtsstoornissen. Deze evenwichtsstoornissen kunnen weer leiden tot vallen en dit verhoogt dan weer de kans op botbreuken.

Diagnose

De diagnose osteoporose wordt gesteld aan de hand van een DXA-onderzoek. DXA staat voor Dual Energy X-ray Absorptiometry. Bij dit onderzoek word je gemeten, er zal bloed worden afgenomen, waarbij vooral gekeken wordt naar vitamine D, en daarna zal er met een speciale DXA scanner een scan worden gemaakt. Het onderzoek duurt in totaal ongeveer 30 minuten. Niet elk ziekenhuis heeft een DXA scanner, maar dan wordt het onderzoek uitgevoerd met een CT-scanner of er wordt een echo onderzoek gedaan. Veel ziekenhuizen hebben ook een onderlinge afspraak dat patiënten alleen voor het onderzoek in een ander ziekenhuis terecht kunnen.

Behandeling

Voorkomen is beter dan genezen. Daarom zullen artsen je kalktabletten of vitamine D kunnen voorschrijven. Als je niet kunt eten, maar wel drinken, kun je ongeveer 4 glazen melk per dag drinken. Botmassa neemt na je 30e niet meer toe, daarom is het belangrijk om voor die leeftijd genoeg kalk te nemen. Na die leeftijd is het belangrijk de kalkvoorziening in stand te houden.

Als behandeling kunnen artsen de volgende middelen voorschrijven:

• Plantaardige oestrogenen;
• Anabole steroïden;
• Hormoonaanvulling;
• SERM (Selectieve Oestrogeen Receptor Modulator);
• Strontiumranelaat;
• Bisfosfonaten.

Afhankelijk van je leeftijd en de mate van osteoporose maakt de arts een overweging welke medicijnen het meest geschikt zijn voor jou. Sommige medicijnen worden 3 tot 4 keer per jaar via een infuus gegeven op de dagbehandeling in het ziekenhuis. Andere medicijnen kunnen worden ingenomen op een lege maag, als je maag niet werkt, zal dit middel dus niet gebruikt kunnen worden. Naast de geneesmiddelen zal de arts, als je pijnklachten hebt, pijnstilling voorschrijven. Sommige ziekenhuizen hebben het beleid om patiënten die volledig afhankelijk zijn van TPV, jaarlijks een DXA scan te laten ondergaan.

De risico’s van TPV zijn niet gering, daarom zul je alleen TPV krijgen als er echt niets anders meer mogelijk is. Als je TPV gebruikt, houd je dan goed aan de afspraken en medicijn voorschriften die met je arts zijn afgesproken.

Voorkomen is beter dan genezen!

Verschillende soorten TPV

Parenterale voeding kent meerdere toepassingsvormen maar er is ook een verschil in SOORTEN voeding. Je kunt de voeding grofweg opdelen in 2 groepen. Alle fabrikanten hebben voeding met en zonder vet. Welke voeding in jouw geval wordt gegeven is afhankelijk van je ziektebeeld en wordt ALTIJD bepaald door je arts in samenspraak met iemand van het voedingsteam van jouw ziekenhuis. In perifere ziekenhuizen (streekziekenhuizen) waar geen voedingsteam is wordt de parenterale voeding voorgeschreven door de zaalarts in overleg met zijn/haar supervisor of oudste arts assistent.

Als er wordt besloten dat je voeding met vet gaat krijgen zijn er ook weer verschillende soorten vet die ieder hun eigen indicatie hebben.

-  In de voeding kan LCT vet zitten, dit zijn lange keten vetzuren zoals o.a intralipid op basis van soja   olie;

-  Er kan ook een combinatie LCT en MCT vet in zitten. MCT zijn midden lange keten vetzuren, deze kunnen al of niet gesynthetiseerd zijn, dat houdt in dat het  snellere klaring geeft wat een positief effect heeft op leverfunctiestoornissen (klaring is in de geneeskunde en de farmacologie de snelheid waarmee een bepaalde stof door het lichaam uit het bloed wordt verwijderd).

- In de voeding kan men ook gebruik maken vetten afkomstig van verschillende bronnen. Rekening houdend met verzadigde en onverzadigde vetzuren, o.a afkomstig van olijfolie/ soja olie/ kokosnoot olie/ vis olie;

- Ten slotte is er ook een combinatie mogelijk van verschillende soorten vet, b.v 80 % olijfolie en 20 % soja olie.

Belangrijk in de voeding is het aantal gram eiwit dat in de voeding aanwezig is. Binnen het ziekenhuis kan daar ook nog glutamine aan toegevoegd worden, dit is belangrijk voor de darm integriteit, zodat de natuurlijke darm functie zo goed mogelijk in tact blijft en de darm het vermogen behoud om voedingsstoffen op te nemen. De hoeveelheid voeding per zak kan variëren van 1 liter tot 2,5 liter. Per patiënt wordt ook beoordeeld of er nog supplementen aan de voeding moeten worden toegevoegd en hoeveel. Dit is afhankelijk van je bloedbeeld en wordt altijd bepaald door jouw behandelend team.

Nieuwe ontwikkelingen

Middelen zoals glutamine, arginine, lange keten w-3-vetzuren, korte keten vetten en (oraal) oplosbare vezels staan de laatste tijd bij de enterale en parenterale voedingstoediening in de belangstelling. Het doel van deze toedieningen is om de darmcellen (lokaal) te voeden en de natuurlijke afweer (immuunsysteem) te stimuleren. Deze toepassingen moeten vooralsnog als experimenteel worden gezien. 

De shunt

Een shunt is een onderhuidse verbinding tussen een ader en een slagader, hij wordt door een chirurg aangelegd tijdens een operatie. Door deze verbinding ontstaat er een grotere bloedstroom waardoor het bloedvat gaat opzwellen en gemakkelijk aan te prikken is met een naald. Direct na de operatie gaat er al een grote hoeveelheid bloed door de AV-fistel (meestal zo’n 700 ml/min). In de weken daarna neemt dit nog toe. Nadat de shunt operatief is aangelegd, heeft deze ongeveer 6 weken nodig voordat hij gebruikt kan worden, het zogenaamd “rijpen”. In de periode van het rijpen wordt de vaatwand dikker en zal de shunt beter zichtbaar worden.

De bloedstroom in een shunt wordt ook wel de flow genoemd. Na de operatie kun je met een stethoscoop zelf je shunt beluisteren of bevoelen door je vingers op de shunt te leggen, je hoort of voelt dan een trilling in de shunt. Door dit dagelijks te doen kun je veranderingen vaststellen. Ook bij mensen die thuis TPV krijgen kan een shunt uitkomst bieden. Voordeel van het aanprikken van een shunt is dat dit gemakkelijk gaat, het verdikte vat is namelijk duidelijk voelbaar aan de oppervlakte van de huid.

Het 2e voordeel van een shunt is dat de kans op een sepsis sterk wordt verlaagd doordat er geen lichaamsvreemd materiaal in het lichaam aanwezig is. Doordat er niet continu een verbinding met de buitenwereld is, wordt het intreden van bacteriën tegen gegaan. Door de hoge flow in een shunt wordt de voeding sneller met het bloed vermengd waardoor deze minder irriterend/belastend voor de vaten is.

Verschillende soorten shunts:

• AV-fistel

Hieronder vallen de shunts van eigen vaten met de namen van de vaten waaruit ze zijn samengesteld. De A staat voor ATERIO (slagader), de V staat voor VENEUS (ader), FISTEL staat voor verbinding. De verbinding komt tot stand door middel van een operatie, bij voorkeur onder plaatselijke of regionale verdoving;

• Arterio radialis-vena cefalica

Shunt in de onderarm, de vroegere Cimino. Als dat niet mogelijk is, wordt de shunt in de bovenarm geplaatst en wordt de verbinding bij de elleboog gemaakt, de arterio brachialis-vena cubiti, de vroegere Gracz fistel. Men kan ook een arterio brachialis-vena, cefalica shunt of artero brachialis-vena basilica shunt in de bovenarm aanleggen; Als gevolg van deze verbinding zwelt door de grotere bloedstroom de ader op. Hiervoor is in de regel enkele dagen ziekenhuis opname nodig;

• Bikini fistel/bovenbeenshunt

Als er geen geschikte bloedvaten in de armen kunnen worden gebruikt en de vaten in het been dit toelaten, kan er gekozen worden voor een vaat toegang in het been, een zogenaamde bikini fistel. Hierbij worden 2 kleine sneetjes in de lies gemaakt waarbij men aan een kant de vena femoralis (ader) en de arteria femoralis (slagader) door middel van een prothese verbind. Deze vaat toegang kan zowel door een rechte als een geluste prothese gecreëerd worden.

Indien er lichaamseigen vaten geschikt zijn om de verbinding tot stand te brengen gaat hier de voorkeur naar uit;

• P.T.F.E. (Gore-tex of polyurethaan)

Een graft recht of graft lus, de vroegere goretex shunt, d.w.z. een kunstvat, met daarbij de plaats, bv. bovenarm links of thoracale loop. Dit is een onderhuidse verbinding met een stuk kunststof tussen een ader en een slagader. Vaak legt de chirurg deze in een lus aan. Deze operatie vindt soms onder plaatselijke, maar meestal onder algehele verdoving plaats. Het biedt een alternatief als de eigen bloedvaten niet geschikt zijn om een AV-fistel aan te leggen. Ook hiervoor is in de regel enkele dagen ziekenhuisopname nodig.

Na de operatie is de arm gevoelig en vaak opgezwollen, dit trekt na enkele dagen tot enkele weken weg. Zodra het kunststof bloedvat volledig is vastgegroeid in het weefsel (na vier tot zes weken) kan dit vat worden aangeprikt om de voeding toe te dienen. Omdat stolling in kunststofvaten sneller optreedt, krijg je soms bloedverdunnende medicijnen voorgeschreven. Dit wordt individueel bekeken;

 

• Thoraxloop

Een Thoraxloop bestaat doorgaans uit een verbinding tussen een ader en slagader ter hoogte van de thorax. Hierbij kan men gebruik maken van een lichaamseigen ader of prothese materiaal zoals P.T.F.E. In de meeste gevallen word de axillaris verbonden met de vena axillaris waarbij de prothese in een lus over de borst getunneld wordt.

Als er een lichaamseigen ader wordt gebruikt voor het aanleggen van de fistel i.v.m het creëren van een thoraxloop zal er voorafgaand een duplex onderzoek plaats vinden van het been, om een geschikte ader te vinden. Vaak wordt hiervoor de saphena magna (VSM) gebruikt. In dat geval moet deze ader in dezelfde operatie eerst geoogst worden voordat men de incisie op de borst maakt. Het merendeel van de thoraxloops wordt echter aangelegd met prothese materiaal.

Nadat alle aansluitingen zijn gemaakt wordt er, met een angiogram, gecontroleerd of er geen obstructies zijn ontstaan. Dit wordt gedaan door middel van contrast toediening rechtstreeks in de gemaakte loop. Als er een thoraxloop is gecreëerd van prothese materiaal kan deze al kort na de operatie worden aangeprikt, in geval van gebruik van eigen vaten moet de shunt eerst enige weken rijpen;

• De necklace-graft/ketting shunt

Bij deze ingreep wordt de arteria axillaris van de ene kant verbonden met de vena axillaris aan de andere kant. Om deze verbinding te maken kan er, net als bij de thoraxloop, gekozen worden voor een eigen ader uit het been of prothese materiaal zoals b.v de omniflow graft. De voorkeur gaat meestal uit naar prothese materiaal omdat dit kort na de ingreep al gebruikt kan worden. De chirurgische ingreep vertoond veel overeenkomsten met de thorax loop.

Het aanleggen van een shunt

Het aanleggen van een shunt wordt operatief gedaan. Voor de operatie wordt er eerst bepaald welke ader uit het lichaam geschikt is om te gebruiken, dit wordt gedaan met een vaatonderzoek. Hierbij wordt met behulp van een echo apparaat gekeken waar geschikte vaten in het lichaam zitten. Soms zal de vaatchirurg geen geschikt bloedvat kunnen vinden en dan zal er gekozen worden voor een stukje kunststof, dit wordt op dezelfde manier aangelegd als een natuurlijk vat. Afhankelijk van de plek waar de shunt komt te zitten en de diepte waarop het te gebruiken bloedvat ligt kan de ingreep onder plaatselijke verdoving worden uitgevoerd. Als je dit echt niet ziet zitten, kun je altijd vragen om een narcose. Soms wordt ervoor gekozen de ingreep standaard onder narcose uit te voeren.

Na de operatie

Als de shunt werkt, mag je de dag na operatie naar huis. De shunt mag de eerste 4 à 6 weken nog niet gebruikt worden, hij moet eerst goed rijpen en vastgroeien in het lichaam. Bij een kunstvat krijg je vaak een bloedverdunner, soms zul je deze bloedverdunner voor langere tijd moeten gebruiken, in specifieke gevallen moet je de bloedverdunners altijd blijven gebruiken. Er zal, in de periode dat de shunt aan het rijpen is, een tussen oplossing worden gemaakt, vaak in de vorm van een PICC of hickman. Als de shunt in je arm is aangelegd, mag er in die arm geen bloed worden afgenomen, ook mag je bloeddruk niet aan die kant worden opgemeten. Dit geldt niet alleen voor de eerste paar weken maar voor de hele levensduur van de shunt. Controle van de shunt gebeurt na 1 week, na 6 weken, na 3 maanden, na een half jaar en daarna jaarlijks door middel van een echo doppler, (zie hieronder bij onderzoeken shunt), dit kan per ziekenhuis verschillen. Bij problemen zullen tussentijdse controles plaats vinden.

Tip: Na één week kun je het ontwikkelen van de shunt stimuleren door enkele malen per dag gedurende vijf minuten in een zachte tennisbal te knijpen.

Zelf de shunt controleren

• Luisteren
Wij raden je aan om de shunt met behulp van een stethoscoop drie keer per dag te beluisteren, over de gehele lengte. Let erop dat je met de stethoscoop niet teveel druk uitoefent op de shunt, omdat dit het shuntgeluid kan beïnvloeden. De kracht waar mee het bloed door de shunt stroomt, veroorzaakt het shuntgeluid. Door de shunt regelmatig te beluisteren ga je het geluid herkennen. Het is van groot belang dat je onmiddellijk contact opneemt met de dialyseverpleegkundige als in dat geluid verandering optreedt;

• Bekijken en bevoelen
Door de shunt elke dag te bekijken en te bevoelen kun je veranderingen vaststellen. Zodra je een verandering constateert is het van groot belang dat je onmiddellijk contact opneemt met de dialyseverpleegkundige (ook in het weekeinde of 's nachts). Door tijdig in te grijpen kan de shunt vaak nog behouden blijven.

De punten waar je op moet letten:

• Verkleuring van de huid;
• Zwelling;
• Pijnlijke of harde shunt;
• Wondjes rond de shunt;
• Bij een arm shunt gevoelloze of blauwe vingers;
• Je voelt de shunt minder trillen of het trillen is overgegaan in kloppen.

Tips: Probeer de shuntarm te ontzien,

• Ga niet op de shuntarm liggen;
• Draag geen knellende kleding, armbanden of horloge;
• Laat korstjes zitten in verband met infectiegevaar;
• Vermijd extreme warmte of koude;
• Draag geen zware tassen e.d. aan de shuntarm;
• Meet geen bloeddruk aan de shuntarm;
• Laat geen bloed afnemen uit deze arm.

Complicaties shunt

Nabloeden van de shunt
Na het voeden verwijder je zelf de naald uit de shunt en drukt het prikgaatje met een steriel gaasje ongeveer 10 min. met de hand af tot het gaatje niet meer bloedt. Het kan ook zijn dat je afhankelijk bent van een gespecialiseerde thuis- verpleegkundige i.v.m. het aanprikken en aan-/afkoppelen van de voeding, zij zullen deze handeling dan over nemen! Gaan de prikgaatjes weer bloeden dan druk je het direct nogmaals licht af, bij voorkeur met een steriel gaasje. Het advies is om dit minimaal 15 minuten onafgebroken te doen, totdat het prikgaatje niet meer nabloedt. Als het nabloeden langer duurt dan 30 min. moet je contact opnemen met je contactpersoon in het ziekenhuis. Je kunt dus na het afkoppelen van de voeding niet gelijk van alles gaan doen. Neem de tijd om
af te ronden.

Veranderingen van het shuntgeluid
Door driemaal per dag met behulp van een stethoscoop je shunt te beluisteren raak je bekend met het geluid van de shunt en daardoor ben je in staat veranderingen daarin op te merken. Verandering van het geluid kan erop wijzen dat de shunt niet goed functioneert, dit kan zijn: een zachter geluid, een hoger geluid, geen geluid. Het is dus van groot belang dat je bij een geluidsverandering zo snel mogelijk contact opneemt met je eigen ziekenhuis, dan is het mogelijk om via onderzoeken de oorzaak te achterhalen en op te lossen. Tip: lees ook: "het beluisteren van de shunt".

Bloeduitstorting
Een bloeduitstorting onder de huid, ook wel hematoom genoemd, kan op verschillende manieren ontstaan:
• Direct na de shuntoperatie in het operatiegebied;
• Als het aanprikken van de shunt moeizaam verloopt;
• Als je de arm/been/thorax aan een hard voorwerp stoot;
• Soms na het afdrukken.

Het gebruik van bloedverdunnende medicijnen kan een versterkend effect hebben op het ontstaan van bloeduitstortingen. De bloeduitstorting verdwijnt spontaan na enkele dagen, gedurende deze tijd kan hij wel van kleur en grootte veranderen. Wordt de bloeduitstorting groter en/of treden er zwelling en pijnklachten op, neem dan contact op met je eigen arts.

Pijnlijke, rode shunt
Wanneer je shunt pijnlijk en eventueel hard aanvoelt en/of rood, warm of gezwollen is, meet dan je temperatuur en neem daarna contact op met je ziekenhuis, je behandelende arts kan dan starten met antibiotica. Bij koorts is het namelijk zeer waarschijnlijk dat de shunt ontstoken is. In dit geval is het ook belangrijk om goed naar het shuntgeluid te luisteren, omdat een ontstoken shunt eerder kans heeft te stollen. Een pijnlijke, rode shunt kan ook wijzen op een irritatie van de huid van het shuntgebied. Dit kan ontstaan door bijvoorbeeld het gebruik van pleisters en ontsmettingsmiddelen die nodig zijn voor of na het aanprikken van de shunt, als dat het geval is kun je op zoek gaan naar alternatieven voor pleisters en ontsmettingsmiddel.

Controle / behandeling van de shunt

De shunt zal regelmatig onderzocht/gecontroleerd worden, dit kan op de volgende manieren:

• Shuntfoto
Een shuntfoto maakt de binnenzijde van de shunt zichtbaar door middel van röntgenapparatuur en röntgen contrastvloeistof. Als het vermoeden bestaat dat een shunt niet goed functioneert wordt er een shunt foto gemaakt. De oorzaak van het slecht functioneren, kan een vernauwing zijn. Om een shunt foto te kunnen maken moet er een naald in de shunt zitten. Zodra je op een bed ligt, plaatst de radiologisch laborant een bloeddrukmanchet om je bovenarm, desinfecteert de shuntarm en legt er steriele doeken omheen. Via de naald krijg je röntgen contrastvloeistof ingespoten, terwijl de bloeddrukmanchet om de bovenarm zo strak wordt opgepompt dat er tijdelijk geen bloed doorstroming in de arm plaatsvindt. Dit kan het gevoel van een “slapende arm” geven en/of pijn veroorzaken. Zodra de foto's gemaakt worden, wordt de bloeddrukmanchet losser gemaakt en herstelt de bloed doorstroming zich. Het contrast verspreidt zich door de vaten en maakt zo afwijkingen zichtbaar. Van de contrastvloeistof kun je het warm krijgen, dit is normaal en gaat snel weer over. Als er geen bijzonderheden zijn kun je na het onderzoek weer naar huis. (deze beschrijving geldt bij een shunt in de arm). Let op: Vertel het altijd aan je arts of verpleegkundige wanneer je overgevoelig bent (of lijkt te zijn) voor contrastvloeistof. Er wordt dan in de regel geen shuntfoto meer gemaakt.

• Echo doppler
Hierbij vindt onderzoek van de bloedvaten plaats met behulp van onhoorbaar hoge geluidsgolven. De wand van het bloedvat weerkaatst dit “ultra” geluid en een echobeeld geeft informatie over de vorm van de vaatwand. Tevens weerkaatst de bloedstroom een deel van het echo geluid en dit levert informatie op over de snelheid van het bloed dat door de vaten stroomt. De vaatlaborant vraagt je op een bed te gaan liggen of op een gemakkelijke stoel plaats te nemen. Om het geluid optimaal te geleiden, smeert de vaatlaborant de huid op de te onderzoeken plaats in met contactpasta. Vervolgens beweegt hij een apparaatje, transducer genaamd, over de huid. De transducer zendt onhoorbaar geluid uit dat weerkaatst wordt en zowel de bloedstroom als de wand van het bloedvat zichtbaar maakt. Het geluid van de bloedstroom is ook hoorbaar en geeft zo informatie over de snelheid van het bloed dat door de shunt stroomt. Het onderzoek is pijnloos en duurt gemiddeld 45 minuten.

• Flow meting
Bij dit onderzoek meet de verpleegkundige van het vaatlaboratorium hoeveel ml bloed er per minuut door de shunt stroomt. Door middel van echo onderzoek (duplex) is het mogelijk de hoeveelheid bloed die per minuut door de shunt stroomt te meten. In principe voert de verpleegkundige deze flow meting uit bij elke reguliere vaat controle van de shunt. Als dit getal lager is dan bij voorgaande, gemeten keren, zal er gekeken worden of er iets niet goed is met de shunt. Er kan dan actie worden ondernomen.

Behandeling compicaties

• Angiogram
Dit wordt gedaan onder röntgendoorlichting. In de liesslagader wordt een katheter ingebracht waar contrastvloeistof doorheen wordt gespoten. De shunt en doorbloeding worden op die manier goed zichtbaar gemaakt door röntgenfoto’s te maken. Het is mogelijk om een eventuele vernauwing van de shunt tijdens het angiogram op te lossen door middel van een dotter behandeling.

• Dotteren
Als er tijdens een shunt foto of echo doppler een vernauwing zichtbaar is, besluit de radioloog meestal om aansluitend te dotteren op de röntgenafdeling. Dotteren is het oprekken van de vernauwing door middel van een katheter die voorzien is van een ballonnetje. De radioloog brengt deze katheter via de naald in. Het ballonnetje wordt op de plaats van de vernauwing opgeblazen, waardoor de vernauwing na enige tijd verdwijnt. De behandeling kan pijnlijk zijn, daarom krijg je pijnstilling. Na de behandeling wordt de katheter verwijderd en het prikgaatje afgedrukt. Het is afhankelijk van de plaats waar jou shunt zich bevind of je na de ingreep een tijd plat moet blijven liggen. Je zult evt. kort worden opgenomen op de afdeling dagopname.

• Operatie

Soms is dotteren niet meer mogelijk of is de shunt te erg ontstoken en dan zal de arts opnieuw moeten opereren, je wordt dan opgenomen in het ziekenhuis. Tijdens de operatie kijkt de arts of de shunt nog te redden valt of hij legt als het mogelijk is een nieuwe shunt aan. Soms is het allebei niet mogelijk en zal de arts alleen de niet werkende shunt verwijderen en zal nader onderzoek nodig zijn naar wat er verder moet gaan gebeuren. Ter overbrugging kun je een katheter in de lies of halsader krijgen, ook is het mogelijk dat er ter overbrugging een PICC lijn wordt aangebracht.

 

Omniflow graft

Omniflow II is een unieke vaatprothese, in tegenstelling tot puur biologische grafts, die zijn gemaakt van gerecyclede bloedvaten of andere weefsels afkomstig van slachthuizen of ziekenhuizen. De Omniflow II is een speciaal ontworpen, bio-synthetisch transplantaat en geproduceerd volgens strenge specificaties. Het materiaal kan dienen bij het gebruik in perifere bypass situaties of om te worden ingezet als arterioveneuze (een slagader èn ader betreffende) toegang. De unieke eigenschap van Omniflow II is dat het is gemaakt voor een specifiek ontwerp. Kruisverbindingen en sterilisatie resulteren in een op maat ontworpen prothese materiaal dat de duurzaamheid van een synthetisch materiaal vergelijkbaar maakt met dat van een natuurlijk bloedvat, het materiaal is haemocompatible, wat betekend dat het verenigbaar is met bloed.

De meest ideale vasculaire graft blijft een bloedvat van de patiënt zelf dat uit een ander deel van het lichaam is gehaald, dit is echter vaak niet mogelijk. Wanneer een kunstmatige prothese nodig is, heeft de Omniflow II belangrijke voordelen ten opzichte van synthetische prothesen. Met een grotere betrouwbaarheid op lange termijn is de Omniflow II het meest kosteneffectief. Het grootste voordeel voor jou als patiënt is dat je minder procedures hoeft te ondergaan. Dit is vooral van belang voor oudere patiënten bij wie de algehele gezondheidstoestand er toe bijdraagt dat het risico op complicaties toeneemt bij herhaalde chirurgische ingrepen.

De Omniflow II vaatprothese bestaat uit een stevig polyester netwerk, met daarom heen sterk collageen weefsel, collageen is een lichaamseigen eiwit. Dit zorgt ervoor dat de prothese door het lichaam zal worden geaccepteerd als “eigen”. Zowel met het blote oog als onder een microscoop is duidelijk te zien dat het vat kunstmatig is samengesteld. Een microscoop laat zien dat door het polyester netwerk aan de binnenkant een vlot doorstromingsoppervlak is ontstaan, bloed kan goed doorstromen en bindt zich niet met het collageen.

Omniflow II is verkrijgbaar in drie configuraties namelijk:

1) Omniflow II vaatprothese voor perifere (kleinere) bloedvaten, hij wordt dan ingezet voor revascularisatie, dit betekend dat de bloedvoorziening wordt hersteld, nadat deze enige tijd verloren is gegaan. Deze is geschikt voor bypass of reparatie van de perifere bloedvaten. De prothese is beschikbaar in diameters van 5, 6 en 8 mm en lengtes van 20-65 cm;
2) Omniflow II vaatprothese voor arterioveneuze (een slagader én ader betreffende) toegang. Deze wordt gebruikt i.v.m vasculaire toegang in spoeling bij een kunstnier. Hij is verkrijgbaar in 6 en 8 mm met een gebogen configuratie en een lengte van 30-45 cm. Tevens is hij leverbaar als een rechte prothese van 20-35 cm lengte;
3) Omniflow II Vasculaire Patch, (een patch is een stukje materiaal dat dient voor reparatie). Afhankelijk van de eisen die gesteld worden tijdens operaties biedt de patch de mogelijkheid vasculaire reparaties uit te voeren, waarbij in het bijzonder gedacht moet worden aan het herstellen van de halsslagader. De patch is beschikbaar als een 10 x 2,5 cm vasculaire patch.

De omniflow graft kan tevens gebruikt worden bij patiënten die parenteraal gevoed worden (TPV). De graft kan als een soort ketting over de thorax worden heen gelegd (ketting shunt) maar kan uiteraard ook op andere plekken in het lichaam worden gebruikt. In vergelijking met een normale kunststof shunt zal het lichaam juist door de specifieke eigenschappen van het materiaal minder snel voor een afstotingsreactie zorgen.

Port-a-Cath (PAC)

Een PAC (Port-a-Cath) is een implanteerbaar hulpmiddel waarmee artsen gemakkelijk toegang kunnen krijgen tot grote, diep gelegen aders in het menselijk lichaam. Het bestaat uit een door een siliconen rubberen membraan afgesloten injectiekamer waar een dun slangetje op is aangesloten. In de medische sector wordt de PAC genoemd als meest gebruikte vorm om de centrale aders te bereiken.

De term Port-a-Cath is een samenvoeging van "portal" en "catheter" en is een merknaam van Smiths Medical. Andere namen die gebruikt kunnen worden zijn Microport, Bardport, PowerPort (power injecteerbaar), paspoort, Infundeer-a-Port, Medi-Port en Lifesite (voor hemodialyse patiënten). De term volledig implanteerbaar veneuze toegangssysteem (TIVAS) wordt ook gebruikt.

De injectiekamer van de port-a-cath wordt onderhuids geïmplanteerd. Het apparaat wordt operatief ingebracht onder de huid in de borst of in de arm en verschijnt als een bobbel onder de huid waardoor het gemakkelijk voelbaar is.

Hoe werkt een PAC?

De katheter loopt van de portal en wordt operatief ingebracht in een ader (meestal de halsader, vena subclavia of vena cava superior). Deze plek zorgt ervoor dat vloeistoffen of medicijnen snel worden verspreid door het lichaam en is daardoor het meest efficiënt. Het uiteinde van het slangetje wordt in een grote ader, zoals de bovenste holle ader of net in de rechter hartboezem gelegd. Het systeempje wordt gevuld met fysiologische zoutoplossing met een klein beetje heparine (heparine is een stof die wordt gebruikt om de stolbaarheid van het bloed snel te verminderen om te voorkomen dat zich bloedstolsels vormen).

De implantatieprocedure is een kleine ingreep die, weliswaar met strenge steriele maatregelen, onder lokale verdoving moet geschieden. De PAC wordt meestal geplaatst in de borst, net onder het sleutelbeen, waardoor je beide handen vrij houdt. Tot het plaatsen wordt vaak besloten bij mensen die in korte tijd een groot aantal intraveneuze behandelingen gaan krijgen.

Vaatwand irritatie en dicht groeien van het vat zijn bijvoorbeeld een reden om kuren met agressieve stoffen, zoals chemo-therapeutica tegen kanker, niet in een ader in de arm te geven. Ook als er weinig aders zijn die gemakkelijk kunnen worden aangeprikt wordt er vaak voor dit systeem gekozen. Via de PAC kunnen medicijnen worden geïnjecteerd en bloedmonsters met minder ongemak worden genomen. Hij wordt tevens gebruikt om totale parenterale voeding te geven aan personen die voor een lange periode niet voldoende voedsel kunnen binnenkrijgen via de orale weg. De TPV vloeistof kan namelijk ook niet rechtstreeks in een ader worden toegediend.

De PAC kan ook worden gebruikt om bloed te trekken. Het rubberen balletje dat voelbaar is onder de huid  is gemaakt van een speciaal zelfdichtend siliconen rubber, waardoor het honderden keren kan worden doorboord voordat het ernstig verzwakt. Om bloed te trekken, zal een zorgverlener eerst de juiste plek opzoeken in de PAC en de omgeving ontsmetten. Vervolgens word de PAC aangeprikt met een punt 90° Huber naald of een gevleugelde naald. Er is een zeer laag infectierisico, omdat er maar een heel klein gaatje in de huid ontstaat. Dit geeft een groot voordeel ten opzichte van vaste lijnen zoals de Hickman lijn. Er wordt vervolgens een negatieve druk gecreëerd om bloed te kunnen trekken in de naald die onder vacuüm staat.

Na iedere injectie cq. transfusie moet de Port-a-Cath wel worden doorgespoeld met fysiologisch zout met wat heparine erin, in de geneeskunde noemen ze dit ook wel een heparineslot (dit is de laatste injectie die je in de PAC doet voordat de naald verwijderd wordt). Deze injectie bevat een mengsel van natriumchloride (zoutoplossing) met heparine. Het aanprikken  van de PAC moet gebeuren met een speciale, niet stansende grippernaald, dit is nodig om er voor te zorgen dat het membraam niet onnodig beschadigd. In steeds meer ziekenhuizen wordt tegenwoordig TAUROSEPT gebruikt, hierdoor vervalt dan het heparine slot. TauroSept® (taurolidine 2%) is een nieuw middel ter preventie en behandeling van veneuze katheter gerelateerde infecties.

 

Het plaatsen van een PAC

Het plaatsen van een PAC  

De operatie zelf wordt beschouwd als een geringe ingreep en wordt meestal uitgevoerd onder zowel plaatselijke verdoving als bewuste sedatie (dit is een schemertoestand zonder verlies van bewustzijn, ook wel een roesje genaamd). Je kunt soms een beetje ongemak hebben na de procedure maar dat kan worden opgevangen met verdovende medicijnen, zoals Demerol voor 24-48 uur. Een PAC wordt meestal geplaatst als een één dag chirurgische ingreep in een ziekenhuis of kliniek en wordt uitgevoerd door een chirurg of een interventieradioloog.

Na genezing van het implantatiesneetje kan men nu gemakkelijk door de huid heen met een Grippernaald (een speciaal soort injectienaald) een injectie geven die dan in een groot bloedvat of in het hart zelf terechtkomt, waardoor de kans op vaatwandirritatie komt te vervallen. Je kunt met een PAC gewoon zwemmen en baden.

Er zijn veel verschillende soorten Port-a-Caths. Welk bepaald type gebruikt gaat worden is gebaseerd op de specifieke patiënt en de daarbij behorende medische aandoeningen. De exacte positionering zelf kan verschillen, als het mogelijk is wordt hij zo geplaatst dat hij niet zichtbaar is bij het dragen van laag uitgesneden shirts. Ook wordt er goed bepaald dat de PAC geen overbodig contact heeft met een rugzak of BH-bandje. De meest voor komende plaatsing is op het bovenste rechter gedeelte van de borst. Het kan ook zijn dat de PAC op de spier die op de ribben zit wordt geplaatst.

De PAC kan gemaakt zijn van plastic, roestvrij staal of titanium. Daarnaast kan er een enkele kamer of dubbele kamer in zitten en kan hij variëren in hoogte (hoewel de basis ongeveer de grootte van een 20 eurocent munt is). De  Katheter die dus onderhuids naar het hart loopt kan gemaakt zijn van biocompatibel, medische kwaliteit polyurethaan of silicone en zal, afhankelijk van je persoonlijke bouw, variëren in lengte (cm) en in diameter (mm)

Wanneer de PAC niet langer nodig is, kan hij verwijderd worden in de operatiekamer.

Risico's:

Net als veel medisch gebruikte middelen kent ook de PAC specifieke risico’s zoals:

Infectie

Een ernstige bacteriële infectie (sepsis) kan zorgen dat het apparaat operatief verwijderd moet worden omdat er in deze situatie ernstig gevaar voor de gezondheid van de toch al zwakke patiënt ontstaat;

Trombose

Er kan zich een bloedstolsel vormen in de katheter waardoor deze zou kunnen blokkeren en het apparaat onbruikbaar wordt. Om stolling in de Port-a-Cath te voorkomen wordt gespoeld met een zoutoplossing en heparine. Meestal wordt dit gedaan door een verpleegkundige of andere medische professional. Dit kan echter ook door jou zelf of een familielid, dat hiervoor opgeleid is, worden gedaan. Dit doorspoelen dient minstens eenmaal per vier weken of vaker te worden gedaan, afhankelijk van de aandoening waarvoor de PAC wordt gebruikt;

Mechanische storing

Dit is uiterst onwaarschijnlijk. Het kan voor komen in het zeldzame geval dat een deel van het systeem breekt. Meestal gaat het dan om de aangekoppelde katheter, deze kan dan vast komen te zitten in de bloedsomloop. In een dergelijk geval zal dat geen ernstige schade veroorzaken, veel patiënten hebben geen symptomen maar ontdekken de mechanische storing door een onvermogen om te spoelen of vloeistoffen op te kunnen trekken uit de PAC. In deze zeldzame gevallen is helaas een operatie nodig om de afgebroken katheter te verwijderen;

Pneumothorax

Een pneumothorax of klaplong is de toestand waarbij er in de borstholte naast de long ook vrije lucht aanwezig is. Deze lucht drukt op de inwendige organen, dus ook op de long. Hierdoor neemt het volume van de long af, in extreme gevallen tot een klomp ter grootte van een vuist die in het midden van de borstholte aan de luchtwegen vastzit. Bij het aanprikken om toegang tot de vena subclavia of halsader te verkrijgen is het mogelijk dat de long geraakt wordt, leidend tot deze complicatie. Als de pneumothorax groot genoeg is, kan het zijn dat een thoraxdrain geplaatst moet worden. Een thoraxdrain is een slangetje dat via de huid in de borstkas wordt gebracht. Via het slangetje wordt de lucht uit de borstholte gehaald. In ervaren handen is de kans op deze complicatie ongeveer 1%;

Arteriële schade

De subclavia kan per ongeluk worden aangeprikt. Dit leidt meestal tot een onderhuidse bloeduitstorting en soms een pseudo-aneurysma. Bij een pseudo-aneurysma (ook wel vals aneurysma genoemd) blijft een prikgat open waardoor er een soort hematoom ontstaat. Een alternatieve locatie kan dan nodig zijn om te worden gebruikt voor het plaatsen van de PAC;

Punctie van de arteria carotis

Deze slagader, die ook wel kortweg carotis wordt genoemd, ligt zowel links als rechts in de hals. Punctie hiervan is zeer zeldzaam, omdat het inbrengen van de katheter bij de nabijgelegen halsader steeds wordt uitgevoerd met behulp van echografie.

De PAC kent maar een beperkte levensduur, hoe lang een PAC mee gaat is situatie afhankelijk.

PICC lijn

Het woord PICC lijn staat voor het woord Perifeer Ingevoegde Centrale Catheter. Het is een lang, slank, klein, flexibel buisje dat wordt ingebracht in een perifere ader, meestal in de bovenarm. De PICC wordt door deze ader opgevoerd totdat de kathetertip eindigt in een grote ader in de borst in de buurt van het hart om op deze manier een intraveneuze toegang te verkrijgen. Hij is vergelijkbaar met andere centrale lijnen waarbij het uiteinde in een grote ader ligt. Echter, in tegenstelling tot andere centrale lijnen, ligt het punt van binnenkomst van de lijn in de ledematen.

Een PICC lijn biedt het beste van beide werelden met betrekking tot veneuze toegang. Vergelijkbaar met een standaard IV (infuus), wordt hij ingebracht in de arm, onder visualisatie. Een PICC lijn heeft als voordeel boven een infuus dat hij veel langer kan blijven zitten en je dus niet steeds geprikt hoeft te worden, hierdoor komt vaatontsteking bij een PICC lijn minder voor. De verzorging van een PICC lijn is wel iets lastiger dan bij een infuus omdat dit steriel moet gebeuren.

Een PICC’s eindpunt is centraal gelegen in het lichaam, waardoor men er behandelingen door kan geven die niet konden worden verkregen met de standaard periferie IV toegang. Ten slotte zijn PICC lijn inbrengingen minder ingrijpend, ze hebben minder risico’s op complicaties en kunnen voor een veel langere duur dan andere centrale of periferie toegangslijnen blijven zitten.

Met behulp van ultrasone technologie (doorlichting) wordt een diepe, grote ader in de bovenarm opgezocht en vervolgens wordt een röntgenfoto van de borst verkregen om de perfecte plaatsing te bevestigen.

Een PICC lijn kan worden ingebracht voor een scala aan behandelingen bij voorbeeld:

• Langdurige IV behandeling met antibiotica;
• IV-toegangen worden verkregen door minder ingrijpende en meer duurzame methoden;
• Meerdere toegangen verkrijgbaar met een toegingslijn;
• TPV voeding;
• Chemotherapie;
• IV toegang in verband met fysiologische factoren;

PICC’s worden vaak gebruikt als een centrale veneuze lijn voor patiënten in de acute zorg en thuiszorg. Omdat de complicatie risico’s minder zijn met PICC lijnen, verdient het de voorkeur boven andere vormen van centraal veneuze katheters. Een PICC is niet geschikt voor alle patiënten. De behandelende arts bepaald of deze vorm van lange lijn voor jou geschikt is.

De PICC kan één of meerdere lumen (uitgangen) hebben, dit hangt af van hoeveel intraveneuze therapieën nodig zijn. Een PICC lijn kan gebruikt worden voor antibiotica, pijnstillers, chemotherapie, voeding of voor het trekken van bloedmonsters. PICC’s kunnen worden ingevoegd door radiologen, arts-assistenten of gecertificeerd geregistreerde verpleegkundigen.

 

De techniek van de plaatsing

Techniek van de PICC plaatsing

Het betreft een poliklinische ingreep op de interventiekamer van de radioloog. De duur van de ingreep is variabel maar duurt gemiddeld 30-60 minuten. In de interventiekamer wordt één arm (meestal de niet dominante hand) gejodeerd en steriel afgedekt. Nadat de huid is verdoofd wordt onder echogeleide een ader ter hoogte van de elleboogplooi met een speciale naald aangeprikt.

Door deze naald wordt een voerdraad (soepel metalen draadje) ingebracht waarmee de lengte van de katheter kan worden gemeten en waarover de PICC kan worden geplaatst. Na positionering wordt de ligging van de tip gecontroleerd door middel van röntgendoorlichting. De katheter wordt op de huid gefixeerd met een speciale pleister waarna het geheel wordt afgedekt met een gaas en een Tegraderm (soort pleister). Om stolselvorming rondom en in de katheter te voorkomen wordt er in de katheter heparine (antistollingsmiddel) achtergelaten.

Risico's en complicaties

Aan elke medische ingreep zijn risico’s verbonden. Dit geldt ook voor het inbrengen van een PICC. De ingreep is echter minimaal invasief en kent weinig risico’s. Aan de ingreep verbonden risico’s zijn:

• Bloeding/nabloeding bij de aanprikplaats;
• Ontsteking van de aanprikplaats tot sepsis (bloedvergiftiging);
• Verplaatsing van de katheter (komt meest frequent voor);
• Stolselvorming in de katheter of in de omringende bloedvaten (=trombose).

Nabehandeling van de PICC:

Het verband wordt in principe 1x per week verwisseld. Na gebruik van de PICC wordt er een heparineslot (ampul heparine via spuit opzuigen en in de lijn spuiten) achtergelaten. Deze wordt in principe 1x per week verwisseld. Deze handelingen kunnen in de thuissituatie gebeuren door specialistische wijkverpleegkundigen of door de partner.

Aan de patiënt wordt gevraagd de insteekopening regelmatig te controleren door de pleister heen op roodheid, zwelling, pusvorming of verplaatsing. Het verband het liefst droog houden tijdens het douchen, het mag niet onder water, dus niet zwemmen of in bad. De arm waar de PICC in zit, mag normaal gebruikt worden. Eventueel ontzien bij zwaar tillen.

De subclavia en Hickman lijn

De subclavia slagaders zijn twee belangrijke slagaders van de bovenste thorax (borst), onder het sleutelbeen. Zij ontvangen bloed uit de top (boog) van de aorta. De linker subclavia levert het bloed naar de linkerarm en de rechter subclavia levert bloed naar de rechter arm.

Als toediening van TPV maar tijdelijk nodig is, adviseert de arts waarschijnlijk het gebruik van een “subclavia” katheter. Dit infuus wordt onder plaatselijke verdoving in een grote ader, de zogenaamde vena subclavia, geplaatst. Deze ader ligt onder het sleutelbeen. Subclavia is dus de naam van het bloedvat waar de katheter in zit.

De "subclavia" katheter is meestal een rechtstreeks geprikte lijn, hij wordt dus niet getunneld. Deze katheter is gemaakt van polyuretaan materiaal. Als het niet mogelijk om de vena subclavia aan te prikken kan de lijn als alternatief in een ader in de hals (in de vena jugularis) geplaatst worden. Er kan kortdurend TPV over gegeven worden.
Een “Hickmann” is een silicone katheter die getunneld is o.a in de vena jugularis, via deze katheter kan langdurig TPV gegeven worden.

Op de dialyse afdeling hebben ze nog een ander soort katheter “de Haemoglide”, die ook af en toe wordt gebruikt voor TPV. Deze zit meestal in de vena jugularis en is getunneld. De haemoglide is gemaakt van Bodysoft polyurethane.

Bij Intraveneuze therapie of IV therapie wordt een vloeistof substantie direct in de ader toegediend. Deze lijn wordt in de volksmond ook wel lange lijn, centraal veneuze lijn of katheter, of gewoon Hickman genoemd.

De Hickman wordt het meeste gebruikt voor het toedienen van chemotherapie of andere medicijnen, evenals voor het trekken van bloed voor analyse. Het is een centraal veneuze katheter, dat wil zeggen: het uiteinde van de katheter ligt in een groot, centraal in het lichaam gelegen, bloedvat. De Hickman katheter is een merknaam voor het type centraal veneuze katheter dat gebruikt wordt.

Sommige types van de Hickman lijnen worden gebruikt voor dialyse. De Hickman lijnen kunnen voor lange periodes gehandhaafd en gebruikt worden wanneer er een intraveneuze toegang op lange termijn wordt vereist. Bij de toediening van Totale Parenterale Voeding (TPV) wordt daarom ook vaak gebruik gemaakt van deze toedieningsvorm.

Een Hickman katheter is een ongeveer 70 centimeter lang hol slangetje van siliconen, een soort rubber. De katheter heeft na het inbrengen een deel dat zich buiten en een deel dat zich in het lichaam bevindt. Aan het deel van de katheter dat zich buiten het lichaam bevindt, zitten één of meerdere uiteinden, ook wel lumen of lumina (meervoud) genoemd. Het aantal lumina dat je krijgt, hangt af van de behandeling. Elk lumen kan afgesloten worden met een dopje of aangesloten worden aan een infuus. Op elk lumen zit een klemmetje bevestigd waarmee het lumen open en dicht gezet kan worden. De uiteinden van de lumina kunnen geregeld worden door middel van een infuuspomp.

Via de katheter kan ook bloed afgenomen worden. Bloed afname via de katheter gebeurt alleen bij uitzondering omdat dit het risico van een infectie of stolsels via de katheter vergroot. Het is dus beter gewoon in de arm te laten prikken. De katheter wordt altijd verwijderd indien er een infectie optreedt of wanneer de katheter verstopt raakt door een bloedstolsel.

 

De aanleg van een Hickman

Hoe wordt een Hickman aangelegd?

Het inbrengen van de katheter gebeurt onder plaatselijke verdoving door een chirurg in de operatiekamer. Je moet helemaal plat liggen met de arm, aan de kant waar de katheter komt, naar boven toe. De artsen kunnen door deze houding beter bij het bloedvat komen.

Omdat deze ingreep onder steriele omstandigheden moet gebeuren moet je de gewone kleding vervangen door een OK hemd, krijg je een mondkapje op en een muts. Daarna wordt de huid rondom het sleutelbeen gedesinfecteerd en vervolgens wordt het gebied afgedekt met steriele doeken. Ook wordt er een soort tentje van steriele doeken rond je hoofd gemaakt dat enigszins benauwend aanvoelt. Er blijft wel constant iemand bij je hoofdeinde staan die stap voor stap vertelt wat er gebeurt en je een beetje afleidt. De huid rondom de plaats van de ingreep wordt plaatselijk verdoofd, dit voelt een beetje onprettig en branderig aan maar dit duurt niet lang, de verdoving werkt erg snel.

De chirurg zal vervolgens met behulp van röntgen of een echo de ader opzoeken waar de lijn komt te lopen. De Hickman wordt over het algemeen getunneld aangebracht, wat inhoudt dat er door middel van een staaf onderhuids een tunneltje wordt gemaakt waar de lijn door komt te lopen. Dit om infectie gevaar zoveel mogelijk te verkleinen. Het tunnelen zelf voel je niet omdat het hele traject verdoofd is. Achteraf is het hele gebied wel erg beurs en blijft het ongeveer 3 weken pijnlijk. De gehele ingreep duurt ongeveer 30 tot 60 minuten.

Na het plaatsen van de katheter heb je twee wondjes. Bij het sleutelbeen bevindt zich het wondje waardoor de katheter in het bloedvat wordt gebracht, dit heet de inbreng plaats. Het wondje waardoor de katheter naar buiten komt, is de insteek plaats. De insteek plaats en inbreng plaats bevinden zich meestal linksboven in de borstkas. Enkele hechtingen houden de wondjes dicht en de katheter op zijn plaats. De hechting van de inbreng plaats mag na ongeveer één week verwijderd worden. De Hickman katheter heeft een cuff, een ring van sponsachtig materiaal die onderhuids is aangebracht. Deze cuff zorgt er voor dat de katheter vast zit en houdt ook bacteriën tegen.

De hechtingen van de insteek plaats mogen na ongeveer drie weken verwijderd worden, mits de cuff goed is ingegroeid en de katheter niet kan gaan schuiven. Soms worden de hechtingen van de insteek plaats ook niet verwijderd in verband met extra veiligheid naast de ingegroeide cuff, zodat de katheter beter vastzit. Het slangetje ligt zover naar binnen geschoven dat het einde ervan circa 3 cm voor het hart eindigt. Op deze plaats is de grootste bloedstroom in het lichaam en kan de relatief geconcentreerde Totale Parenterale Voeding “geloosd” worden. Je mag gedurende deze periode niet in bad!

Als de insteekplaats na twee tot drie weken dicht is, mag je weer douchen en baden zonder pleister. Ga tot die tijd met de insteek plaats om zoals je met een wondje omgaat: schoon en droog houden totdat het korstje er vanzelf afvalt. Dit kan overigens een paar weken duren. Het is belangrijk dat iedereen die met de katheter werkt, zich aan dezelfde regels houdt met betrekking tot handen wassen en desinfecteren bij het verzorgen en doorspuiten van de katheter.

Plaats van de hickman

De plaats waar de katheter uit het lichaam komt, kun je van tevoren met de verpleegkundige en de chirurg bespreken. Bij het bepalen van de juiste plaats is het van belang te letten op:

• Plaats van de schouderbandjes van de BH;
• Plaats van de autogordel;
• Zichtbaarheid van de insteek plaats voor jezelf, in verband met de verzorging van de katheter;
• Het is prettig als de insteek plaats onder de kleding zit en is dus niet voor anderen zichtbaar is.

Complicaties bij het inbrengen

Complicaties bij het inbrengen van een Hickman

Een enkele keer kan het inbrengen van de katheter of het hebben van een katheter ook complicaties opleveren. Op korte termijn kan er wat (spier)pijn en een stijf gevoel in de schouder, aan de kant waar de katheter is ingebracht, ontstaan. Indien nodig kun je hiervoor een pijnstiller krijgen. Ook kan er soms een grote blauwe plek (hematoom) ontstaan, deze plek is pijnlijk, maar trekt vanzelf weg.

Het is ook mogelijk dat na plaatsing van de katheter uit de controle foto blijkt dat de ligging niet goed is. Dan moet de katheter verwijderd worden en een nieuwe worden geplaatst. Tevens bestaat er het risico op een klaplong. Indien je een klaplong ontwikkelt, moet je daarvoor apart behandeld worden.

Verder zijn er ook nog op langere termijn complicaties mogelijk door de aanwezigheid van de katheter. Er kan een ontsteking ontstaan bij de insteek plaats van de katheter of een infectie in de bloedbaan omdat er bacteriën via de katheter in de bloedbaan zijn gekomen. Je gaat je dan koortsig en erg ziek voelen en krijgt mogelijk koude rillingen. In dat geval moet je onmiddellijk contact opnemen met een arts, je kunt dan behandeld worden met antibiotica. Soms moet de katheter worden verwijderd indien deze de bron van infectie is.

De katheter kan soms ook verstopt raken door een bloedpropje (trombose), neem ook dan onmiddellijk contact op met de arts. Forceer niets want als er druk op de katheter gezet wordt, kan het propje namelijk in de bloedbaan terecht komen en een trombose arm of een longembolie veroorzaken. Het propje sluit dan een bloedvat af bij longen of arm waardoor er problemen in de bloedcirculatie ontstaan.

Het is mogelijk dat de katheter zich op langere termijn spontaan verplaatst. Een aanwijzing hiervoor kan (tijdens de infusie van vloeistoffen) pijn zijn in de nek, arm of tussen de schouderbladen of het naar buiten schuiven van de cuff. Waarschuw dan een arts. Indien de katheter zich buiten het bloedvat bevindt, moet deze verwijderd worden.

Zorg er verder altijd voor dat de klemmetjes van de katheter dicht zitten en het dopje erop zit als de katheter niet gebruikt wordt. Indien de katheter niet goed afgesloten is bestaat er kans op een luchtembolie. Dat wil zeggen het aanzuigen van veel lucht in de bloedbaan met de nodige complicaties.

Het verzorgen van de Hickman katheter.

In het ziekenhuis
Wanneer je bent opgenomen in het ziekenhuis wordt de katheter dagelijks door een verpleegkundige verzorgd. Het is belangrijk dat de katheter niet verstopt raakt. Als er een infuus op aangesloten is, loopt de infuusvloeistof door de katheter en kan deze niet verstoppen. Als de katheter niet in gebruik is (dat wil zeggen als er geen infuus op aangesloten is) wordt deze gevuld met een heparine oplossing om verstopping te voorkomen. Eén keer per vijf dagen worden de dopjes verschoond. De pleister wordt alleen verwisseld als dat nodig is.

Thuis
Als je naar huis gaat bespreekt de verpleegkundige met je hoe de zorg voor de katheter thuis gaat gebeuren. Het kan zijn dat je voor de verzorging en het doorspoelen van de katheter naar het ziekenhuis moet komen of dat een gespecialiseerde verpleegkundige van de thuiszorg bij je thuis langs komt. Thuis is er meestal geen infuus op de katheter aangesloten, behalve wanneer de lijn is bedoeld voor parenterale voeding, dan zal de lijn elke dag aan/af gekoppeld moeten worden. Om verstopping van de katheter te voorkomen moet de katheter minstens één keer per week met een heparine oplossing worden doorgespoeld. In geval van TPV wordt de lijn na elke voeding doorgespoeld en wordt er ten slotte een heparine slot in gezet.

De pleisters waarmee de katheter is vastgeplakt, kunnen loslaten door bijvoorbeeld transpiratie. Je kunt dit oplossen door er zelf een pleister bij te plakken. Je mag de pleister alleen zelf verwijderen als je jezelf aan het protocol van het ziekenhuis houdt zoals dat aan je werd verstrekt. Je kunt in dat geval ook contact opnemen met degene die je katheter verzorgt.

Zoals al is gezegd wordt de Hickman standaard onder plaatselijke verdoving gezet. Zie je echter erg tegen de ingreep op, maak dit dan bespreekbaar en vraag of het onder algehele narcose kan plaatsvinden. Dit houdt wel in dat je dan meestal niet dezelfde dag naar huis mag. Aarzel niet om je angsten te bespreken, dit is niets om je voor te schamen!