De shunt
Een shunt is een onderhuidse verbinding tussen een ader en een slagader, hij wordt door een chirurg aangelegd tijdens een operatie. Door deze verbinding ontstaat er een grotere bloedstroom waardoor het bloedvat gaat opzwellen en gemakkelijk aan te prikken is met een naald. Direct na de operatie gaat er al een grote hoeveelheid bloed door de AV-fistel (meestal zo’n 700 ml/min). In de weken daarna neemt dit nog toe. Nadat de shunt operatief is aangelegd, heeft deze ongeveer 6 weken nodig voordat hij gebruikt kan worden, het zogenaamd “rijpen”. In de periode van het rijpen wordt de vaatwand dikker en zal de shunt beter zichtbaar worden.
De bloedstroom in een shunt wordt ook wel de flow genoemd. Na de operatie kun je met een stethoscoop zelf je shunt beluisteren of bevoelen door je vingers op de shunt te leggen, je hoort of voelt dan een trilling in de shunt. Door dit dagelijks te doen kun je veranderingen vaststellen. Ook bij mensen die thuis TPV krijgen kan een shunt uitkomst bieden. Voordeel van het aanprikken van een shunt is dat dit gemakkelijk gaat, het verdikte vat is namelijk duidelijk voelbaar aan de oppervlakte van de huid.
Het 2e voordeel van een shunt is dat de kans op een sepsis sterk wordt verlaagd doordat er geen lichaamsvreemd materiaal in het lichaam aanwezig is. Doordat er niet continu een verbinding met de buitenwereld is, wordt het intreden van bacteriën tegen gegaan. Door de hoge flow in een shunt wordt de voeding sneller met het bloed vermengd waardoor deze minder irriterend/belastend voor de vaten is.
Verschillende soorten shunts:
• AV-fistel
Hieronder vallen de shunts van eigen vaten met de namen van de vaten waaruit ze zijn samengesteld. De A staat voor ATERIO (slagader), de V staat voor VENEUS (ader), FISTEL staat voor verbinding. De verbinding komt tot stand door middel van een operatie, bij voorkeur onder plaatselijke of regionale verdoving;
• Arterio radialis-vena cefalica
Shunt in de onderarm, de vroegere Cimino. Als dat niet mogelijk is, wordt de shunt in de bovenarm geplaatst en wordt de verbinding bij de elleboog gemaakt, de arterio brachialis-vena cubiti, de vroegere Gracz fistel. Men kan ook een arterio brachialis-vena, cefalica shunt of artero brachialis-vena basilica shunt in de bovenarm aanleggen; Als gevolg van deze verbinding zwelt door de grotere bloedstroom de ader op. Hiervoor is in de regel enkele dagen ziekenhuis opname nodig;
• Bikini fistel/bovenbeenshunt
Als er geen geschikte bloedvaten in de armen kunnen worden gebruikt en de vaten in het been dit toelaten, kan er gekozen worden voor een vaat toegang in het been, een zogenaamde bikini fistel. Hierbij worden 2 kleine sneetjes in de lies gemaakt waarbij men aan een kant de vena femoralis (ader) en de arteria femoralis (slagader) door middel van een prothese verbind. Deze vaat toegang kan zowel door een rechte als een geluste prothese gecreëerd worden.
Indien er lichaamseigen vaten geschikt zijn om de verbinding tot stand te brengen gaat hier de voorkeur naar uit;
• P.T.F.E. (Gore-tex of polyurethaan)
Een graft recht of graft lus, de vroegere goretex shunt, d.w.z. een kunstvat, met daarbij de plaats, bv. bovenarm links of thoracale loop. Dit is een onderhuidse verbinding met een stuk kunststof tussen een ader en een slagader. Vaak legt de chirurg deze in een lus aan. Deze operatie vindt soms onder plaatselijke, maar meestal onder algehele verdoving plaats. Het biedt een alternatief als de eigen bloedvaten niet geschikt zijn om een AV-fistel aan te leggen. Ook hiervoor is in de regel enkele dagen ziekenhuisopname nodig.
Na de operatie is de arm gevoelig en vaak opgezwollen, dit trekt na enkele dagen tot enkele weken weg. Zodra het kunststof bloedvat volledig is vastgegroeid in het weefsel (na vier tot zes weken) kan dit vat worden aangeprikt om de voeding toe te dienen. Omdat stolling in kunststofvaten sneller optreedt, krijg je soms bloedverdunnende medicijnen voorgeschreven. Dit wordt individueel bekeken;
• Thoraxloop
Een Thoraxloop bestaat doorgaans uit een verbinding tussen een ader en slagader ter hoogte van de thorax. Hierbij kan men gebruik maken van een lichaamseigen ader of prothese materiaal zoals P.T.F.E. In de meeste gevallen word de axillaris verbonden met de vena axillaris waarbij de prothese in een lus over de borst getunneld wordt.
Als er een lichaamseigen ader wordt gebruikt voor het aanleggen van de fistel i.v.m het creëren van een thoraxloop zal er voorafgaand een duplex onderzoek plaats vinden van het been, om een geschikte ader te vinden. Vaak wordt hiervoor de saphena magna (VSM) gebruikt. In dat geval moet deze ader in dezelfde operatie eerst geoogst worden voordat men de incisie op de borst maakt. Het merendeel van de thoraxloops wordt echter aangelegd met prothese materiaal.
Nadat alle aansluitingen zijn gemaakt wordt er, met een angiogram, gecontroleerd of er geen obstructies zijn ontstaan. Dit wordt gedaan door middel van contrast toediening rechtstreeks in de gemaakte loop. Als er een thoraxloop is gecreëerd van prothese materiaal kan deze al kort na de operatie worden aangeprikt, in geval van gebruik van eigen vaten moet de shunt eerst enige weken rijpen;
• De necklace-graft/ketting shunt
Bij deze ingreep wordt de arteria axillaris van de ene kant verbonden met de vena axillaris aan de andere kant. Om deze verbinding te maken kan er, net als bij de thoraxloop, gekozen worden voor een eigen ader uit het been of prothese materiaal zoals b.v de omniflow graft. De voorkeur gaat meestal uit naar prothese materiaal omdat dit kort na de ingreep al gebruikt kan worden. De chirurgische ingreep vertoond veel overeenkomsten met de thorax loop.
Het aanleggen van een shunt
Het aanleggen van een shunt wordt operatief gedaan. Voor de operatie wordt er eerst bepaald welke ader uit het lichaam geschikt is om te gebruiken, dit wordt gedaan met een vaatonderzoek. Hierbij wordt met behulp van een echo apparaat gekeken waar geschikte vaten in het lichaam zitten. Soms zal de vaatchirurg geen geschikt bloedvat kunnen vinden en dan zal er gekozen worden voor een stukje kunststof, dit wordt op dezelfde manier aangelegd als een natuurlijk vat. Afhankelijk van de plek waar de shunt komt te zitten en de diepte waarop het te gebruiken bloedvat ligt kan de ingreep onder plaatselijke verdoving worden uitgevoerd. Als je dit echt niet ziet zitten, kun je altijd vragen om een narcose. Soms wordt ervoor gekozen de ingreep standaard onder narcose uit te voeren.
Na de operatie
Als de shunt werkt, mag je de dag na operatie naar huis. De shunt mag de eerste 4 à 6 weken nog niet gebruikt worden, hij moet eerst goed rijpen en vastgroeien in het lichaam. Bij een kunstvat krijg je vaak een bloedverdunner, soms zul je deze bloedverdunner voor langere tijd moeten gebruiken, in specifieke gevallen moet je de bloedverdunners altijd blijven gebruiken. Er zal, in de periode dat de shunt aan het rijpen is, een tussen oplossing worden gemaakt, vaak in de vorm van een PICC of hickman. Als de shunt in je arm is aangelegd, mag er in die arm geen bloed worden afgenomen, ook mag je bloeddruk niet aan die kant worden opgemeten. Dit geldt niet alleen voor de eerste paar weken maar voor de hele levensduur van de shunt. Controle van de shunt gebeurt na 1 week, na 6 weken, na 3 maanden, na een half jaar en daarna jaarlijks door middel van een echo doppler, (zie hieronder bij onderzoeken shunt), dit kan per ziekenhuis verschillen. Bij problemen zullen tussentijdse controles plaats vinden.
Tip: Na één week kun je het ontwikkelen van de shunt stimuleren door enkele malen per dag gedurende vijf minuten in een zachte tennisbal te knijpen.
Zelf de shunt controleren
• Luisteren
Wij raden je aan om de shunt met behulp van een stethoscoop drie keer per dag te beluisteren, over de gehele lengte. Let erop dat je met de stethoscoop niet teveel druk uitoefent op de shunt, omdat dit het shuntgeluid kan beïnvloeden. De kracht waar mee het bloed door de shunt stroomt, veroorzaakt het shuntgeluid. Door de shunt regelmatig te beluisteren ga je het geluid herkennen. Het is van groot belang dat je onmiddellijk contact opneemt met de dialyseverpleegkundige als in dat geluid verandering optreedt;
• Bekijken en bevoelen
Door de shunt elke dag te bekijken en te bevoelen kun je veranderingen vaststellen. Zodra je een verandering constateert is het van groot belang dat je onmiddellijk contact opneemt met de dialyseverpleegkundige (ook in het weekeinde of 's nachts). Door tijdig in te grijpen kan de shunt vaak nog behouden blijven.
De punten waar je op moet letten:
• Verkleuring van de huid;
• Zwelling;
• Pijnlijke of harde shunt;
• Wondjes rond de shunt;
• Bij een arm shunt gevoelloze of blauwe vingers;
• Je voelt de shunt minder trillen of het trillen is overgegaan in kloppen.
Tips: Probeer de shuntarm te ontzien,
• Ga niet op de shuntarm liggen;
• Draag geen knellende kleding, armbanden of horloge;
• Laat korstjes zitten in verband met infectiegevaar;
• Vermijd extreme warmte of koude;
• Draag geen zware tassen e.d. aan de shuntarm;
• Meet geen bloeddruk aan de shuntarm;
• Laat geen bloed afnemen uit deze arm.
Nabloeden van de shunt
Na het voeden verwijder je zelf de naald uit de shunt en drukt het prikgaatje met een steriel gaasje ongeveer 10 min. met de hand af tot het gaatje niet meer bloedt. Het kan ook zijn dat je afhankelijk bent van een gespecialiseerde thuis- verpleegkundige i.v.m. het aanprikken en aan-/afkoppelen van de voeding, zij zullen deze handeling dan over nemen! Gaan de prikgaatjes weer bloeden dan druk je het direct nogmaals licht af, bij voorkeur met een steriel gaasje. Het advies is om dit minimaal 15 minuten onafgebroken te doen, totdat het prikgaatje niet meer nabloedt. Als het nabloeden langer duurt dan 30 min. moet je contact opnemen met je contactpersoon in het ziekenhuis. Je kunt dus na het afkoppelen van de voeding niet gelijk van alles gaan doen. Neem de tijd om
af te ronden.
Veranderingen van het shuntgeluid
Door driemaal per dag met behulp van een stethoscoop je shunt te beluisteren raak je bekend met het geluid van de shunt en daardoor ben je in staat veranderingen daarin op te merken. Verandering van het geluid kan erop wijzen dat de shunt niet goed functioneert, dit kan zijn: een zachter geluid, een hoger geluid, geen geluid. Het is dus van groot belang dat je bij een geluidsverandering zo snel mogelijk contact opneemt met je eigen ziekenhuis, dan is het mogelijk om via onderzoeken de oorzaak te achterhalen en op te lossen. Tip: lees ook: "het beluisteren van de shunt".
Bloeduitstorting
Een bloeduitstorting onder de huid, ook wel hematoom genoemd, kan op verschillende manieren ontstaan:
• Direct na de shuntoperatie in het operatiegebied;
• Als het aanprikken van de shunt moeizaam verloopt;
• Als je de arm/been/thorax aan een hard voorwerp stoot;
• Soms na het afdrukken.
Het gebruik van bloedverdunnende medicijnen kan een versterkend effect hebben op het ontstaan van bloeduitstortingen. De bloeduitstorting verdwijnt spontaan na enkele dagen, gedurende deze tijd kan hij wel van kleur en grootte veranderen. Wordt de bloeduitstorting groter en/of treden er zwelling en pijnklachten op, neem dan contact op met je eigen arts.
Pijnlijke, rode shunt
Wanneer je shunt pijnlijk en eventueel hard aanvoelt en/of rood, warm of gezwollen is, meet dan je temperatuur en neem daarna contact op met je ziekenhuis, je behandelende arts kan dan starten met antibiotica. Bij koorts is het namelijk zeer waarschijnlijk dat de shunt ontstoken is. In dit geval is het ook belangrijk om goed naar het shuntgeluid te luisteren, omdat een ontstoken shunt eerder kans heeft te stollen. Een pijnlijke, rode shunt kan ook wijzen op een irritatie van de huid van het shuntgebied. Dit kan ontstaan door bijvoorbeeld het gebruik van pleisters en ontsmettingsmiddelen die nodig zijn voor of na het aanprikken van de shunt, als dat het geval is kun je op zoek gaan naar alternatieven voor pleisters en ontsmettingsmiddel.
De shunt zal regelmatig onderzocht/gecontroleerd worden, dit kan op de volgende manieren:
• Shuntfoto
Een shuntfoto maakt de binnenzijde van de shunt zichtbaar door middel van röntgenapparatuur en röntgen contrastvloeistof. Als het vermoeden bestaat dat een shunt niet goed functioneert wordt er een shunt foto gemaakt. De oorzaak van het slecht functioneren, kan een vernauwing zijn. Om een shunt foto te kunnen maken moet er een naald in de shunt zitten. Zodra je op een bed ligt, plaatst de radiologisch laborant een bloeddrukmanchet om je bovenarm, desinfecteert de shuntarm en legt er steriele doeken omheen. Via de naald krijg je röntgen contrastvloeistof ingespoten, terwijl de bloeddrukmanchet om de bovenarm zo strak wordt opgepompt dat er tijdelijk geen bloed doorstroming in de arm plaatsvindt. Dit kan het gevoel van een “slapende arm” geven en/of pijn veroorzaken. Zodra de foto's gemaakt worden, wordt de bloeddrukmanchet losser gemaakt en herstelt de bloed doorstroming zich. Het contrast verspreidt zich door de vaten en maakt zo afwijkingen zichtbaar. Van de contrastvloeistof kun je het warm krijgen, dit is normaal en gaat snel weer over. Als er geen bijzonderheden zijn kun je na het onderzoek weer naar huis. (deze beschrijving geldt bij een shunt in de arm). Let op: Vertel het altijd aan je arts of verpleegkundige wanneer je overgevoelig bent (of lijkt te zijn) voor contrastvloeistof. Er wordt dan in de regel geen shuntfoto meer gemaakt.
• Echo doppler
Hierbij vindt onderzoek van de bloedvaten plaats met behulp van onhoorbaar hoge geluidsgolven. De wand van het bloedvat weerkaatst dit “ultra” geluid en een echobeeld geeft informatie over de vorm van de vaatwand. Tevens weerkaatst de bloedstroom een deel van het echo geluid en dit levert informatie op over de snelheid van het bloed dat door de vaten stroomt. De vaatlaborant vraagt je op een bed te gaan liggen of op een gemakkelijke stoel plaats te nemen. Om het geluid optimaal te geleiden, smeert de vaatlaborant de huid op de te onderzoeken plaats in met contactpasta. Vervolgens beweegt hij een apparaatje, transducer genaamd, over de huid. De transducer zendt onhoorbaar geluid uit dat weerkaatst wordt en zowel de bloedstroom als de wand van het bloedvat zichtbaar maakt. Het geluid van de bloedstroom is ook hoorbaar en geeft zo informatie over de snelheid van het bloed dat door de shunt stroomt. Het onderzoek is pijnloos en duurt gemiddeld 45 minuten.
• Flow meting
Bij dit onderzoek meet de verpleegkundige van het vaatlaboratorium hoeveel ml bloed er per minuut door de shunt stroomt. Door middel van echo onderzoek (duplex) is het mogelijk de hoeveelheid bloed die per minuut door de shunt stroomt te meten. In principe voert de verpleegkundige deze flow meting uit bij elke reguliere vaat controle van de shunt. Als dit getal lager is dan bij voorgaande, gemeten keren, zal er gekeken worden of er iets niet goed is met de shunt. Er kan dan actie worden ondernomen.
• Angiogram
Dit wordt gedaan onder röntgendoorlichting. In de liesslagader wordt een katheter ingebracht waar contrastvloeistof doorheen wordt gespoten. De shunt en doorbloeding worden op die manier goed zichtbaar gemaakt door röntgenfoto’s te maken. Het is mogelijk om een eventuele vernauwing van de shunt tijdens het angiogram op te lossen door middel van een dotter behandeling.
• Dotteren
Als er tijdens een shunt foto of echo doppler een vernauwing zichtbaar is, besluit de radioloog meestal om aansluitend te dotteren op de röntgenafdeling. Dotteren is het oprekken van de vernauwing door middel van een katheter die voorzien is van een ballonnetje. De radioloog brengt deze katheter via de naald in. Het ballonnetje wordt op de plaats van de vernauwing opgeblazen, waardoor de vernauwing na enige tijd verdwijnt. De behandeling kan pijnlijk zijn, daarom krijg je pijnstilling. Na de behandeling wordt de katheter verwijderd en het prikgaatje afgedrukt. Het is afhankelijk van de plaats waar jou shunt zich bevind of je na de ingreep een tijd plat moet blijven liggen. Je zult evt. kort worden opgenomen op de afdeling dagopname.
• Operatie
Soms is dotteren niet meer mogelijk of is de shunt te erg ontstoken en dan zal de arts opnieuw moeten opereren, je wordt dan opgenomen in het ziekenhuis. Tijdens de operatie kijkt de arts of de shunt nog te redden valt of hij legt als het mogelijk is een nieuwe shunt aan. Soms is het allebei niet mogelijk en zal de arts alleen de niet werkende shunt verwijderen en zal nader onderzoek nodig zijn naar wat er verder moet gaan gebeuren. Ter overbrugging kun je een katheter in de lies of halsader krijgen, ook is het mogelijk dat er ter overbrugging een PICC lijn wordt aangebracht.